Intraoperative analysis of flow dynamics in arteriovenous composite y grafts

Abstract Objective: Composite graft of left internal thoracic artery and great saphenous vein in revascularization of the left coronary system is a technique well described in literature. The aim of this study is to analyze blood flow dynamics in this configuration of composite graft especially in what concerns left internal thoracic artery's adaptability and influence of great saphenous vein segment on left internal thoracic artery's flow. Methods: Revascularization of left coronary system with composite graft, with left internal thoracic artery revascularizing the anterior interventricular artery and a great saphenous vein segment, anastomosed to the left internal thoracic artery, revascularizing another branch of the left coronary system, was performed in 23 patients. Blood flow was evaluated by transit time flowmetry in all segments of the composite graft (left internal thoracic artery proximal segment, left internal thoracic artery distal segment and great saphenous vein segment). Measures were performed in baseline condition and after dobutamine-induced stress, without and with non-traumatic temporary clamping of the distal segments of the composite graft. Results: Pharmacological stress resulted in increase of blood flow values in the analyzed segments (P<0.05). Non-traumatic temporary clamping of great saphenous vein segment did not result in statistically significant changes in the flow of left internal thoracic artery distal segment, both in baseline condition and under pharmacological stress. Similarly, non-traumatic temporary clamping of left internal thoracic artery distal segment did not result in statistically significant changes in great saphenous vein segment flow. Conclusion: Composite grafts with left internal thoracic artery and great saphenous vein for revascularization of left coronary system, resulted in blood flow dynamics with physiological adaptability, both at rest and after pharmacological stress, according to demand. Presence of great saphenous vein segment did not alter physiological blood flow dynamics in distal segment of left internal thoracic artery.

Características ultrassonográficas mamárias e índices hemodinâmicos das artérias mamárias internas durante a gravidez normal / Breast ultrasonographic features and internal mammary artery hemodynamic indexes during normal pregnancy

OBJETIVO: Avaliar as características ultrassonográficas mamárias e os índices hemodinâmicos das artérias mamárias internas em grávidas normais, correlacionando-os com os períodos da gestação.MÉTODOS: Estudo epidemiológico, observacional e transversal, realizado entre agosto de 2013 e fevereiro de 2015, com 93 mulheres distribuídas em três grupos: primeiro trimestre, segundo trimestre e terceiro trimestre. As variáveis dependentes foram as espessuras da pele, do tecido celular subcutâneo, do tecido fibroglandular, do tecido adiposo retromamário, o diâmetro dos ductos, assim como os índices de pulsatilidade e resistência das artérias mamárias internas. As variáveis independentes foram os três períodos da gestação. Para a análise estatística, empregou-se o teste de Levene (variâncias uniformes entre os períodos da gestação), o teste ANOVA com medidas repetidas, o teste de Tukey de comparação múltipla e de contraste. O teste t de Student foi utilizado para avaliar a diferença entre nulíparas e não nulíparas, e o coeficiente de correlação de Pearson para a correlação entre as duas mamas. Foi considerado o nível de significância de 5%.RESULTADOS: A média de idade foi 26,6±4,6 anos, a qual não houve diferença significativa entre os grupos. A localização da mama (direita/esquerda) e o período gestacional não tiveram efeito significativo sobre as espessuras mamárias da pele, tecido celular subcutâneo e tecido adiposo retromamário, porém a espessura do tecido fibroglandular e o diâmetro dos ductos apresentaram diferença significativa em relação ao período gestacional (p<0,001) do primeiro para o terceiro e do segundo para o terceiro trimestres. A dopplerfluxometria das artérias mamárias internas revelou diferença entre as mamas e o período gestacional, ou seja, o lado direito apresentou medidas superiores ao lado esquerdo, e os valores foram decrescentes ao longo da gestação (p<0,001).CONCLUSÃO: A espessura média de tecido fibroglandular e o diâmetro dos ductos mostraram diferenças significativas do primeiro para o segundo e do primeiro para o terceiro trimestre, não sendo observadas diferenças entre as duas mamas. O índice de pulsatilidade e o índice de resistência das artérias mamárias internas foram progressivamente menores durante a gravidez.

PURPOSE: To evaluate breast ultrasonographic features and hemodynamic indexes of the internal mammary arteries in normal pregnant women, and their correlation with the gestational periods.METHODS: Observational and cross-sectional, epidemiological, study, conducted between August 2013 and February 2015, with 93 women divided into three groups: first trimester, second trimester and third trimester. The dependent variables were thickness of the skin, of subcutaneous tissue, fibroglandular tissue, and retrommamary adipose tissue, the diameter of the ducts, as well as the pulsatility and resistance indexes of the internal mammary arteries. Independent variables were the three periods of gestation. Repeated measures ANOVA with the multiple comparison Tukey test and a test of contrasts were used for statistical analysis. The Levene test was used to test the homogeneity of variances between periods of gestation. Student's t-test was used to evaluate the difference between nulliparous and non -nulliparous women, and Pearson's correlation coefficient was used for correlation analysis between the two breasts. The level of significance was set at 5%.RESULTS: Mean age was 26.6±4.6 years, with no significant difference among groups. Breast location (right/left) and gestational period had no significant effect on the thickness of the skin, of subcutaneous tissue and adipose retromammary tissue. However, the thickness of fibroglandular tissue and the diameter of the ducts showed a significant difference according to gestational period (p<0.001), i.e., from the first to the second and to the third trimesters. Doppler flowmetry of the internal mammary arteries showed a difference between breasts and between gestational periods, i.e., the measurements of the right breast were greater than those of the left, and these values decreased throughout pregnancy (p<0.001).CONCLUSION: The average thickness of fibroglandular tissue and the diameter of the ducts showed significant differences from the first to the second and to the third trimesters, with no differences being observed between the two breasts. The pulsatility and resistance indexes of the internal mammary arteries decreased progressively throughout pregnancy.

Transesophageal echocardiography estimation of coronary sinus blood flow for the adequacy of revascularization in patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft.

Aims and Objectives: Physiologically coronary sinus (CS) drains the left coronary artery (LCA) territory. Stenosis of the branches of LCA may decrease the coronary sinus blood flow (CSBF). Any intervention that aims at restoring the flow of the stenosed vessel increases coronary artery flow that should consequently increase the CSBF. Hence, this study was undertaken to assess the CSBF before and after each branch of LCA to determine the adequacy of surgical revascularization in patients undergoing elective off pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) using transesophageal echocardiography (TEE). Materials and Methods: Thirty consecutive patients scheduled for elective OPCAB were enrolled. CSBF was assessed before and after each branch of LCA revascularization using TEE. Left internal mammary artery (LIMA) Doppler was also obtained post LIMA to left anterior descending (LAD) grafting. Results: Hemodynamic and echocardiographic variables were compared by means of Student’s t-test for paired data before and after revascularization. The CSBF per beat (1.28 ± 0.71), CSBF per minute (92.59 ± 59.32) and total velocity time integral (VTI) (8.93 ± 4.29) before LAD grafting showed statistically significant increase to CSBF per beat (1.70 ± 0.89), CSBF per minute (130.72 ± 74.22) and total VTI (11.96 ± 5.68) after LAD revascularization. The CSBF per beat (1.67 ± 1.03), CSBF per minute (131.91 ± 86.59) and total VTI (11.00 ± 5.53) before obtuse marginal (OM) grafting showed statistically significant increase to CSBF per beat (1.91 ± 1.03), CSBF per min (155.20 ± 88.70) and total VTI (12.09 ± 5.43) after OM revascularization. In 9 patients, color flow Doppler of LIMA could be demonstrated which showed diastolic predominant blood flow after LIMA to LAD grafting. Conclusion: Demonstration of CSBF was simple and monitoring the trend of CSBF values before and after each graft of LCA territory will guide to determine the adequacy of surgical revascularization.

Comparação entre a Dopplermetria e o fluxo livre da artéria torácica interna de cães com e sem o uso de noradrenalina / Comparison between the Doppler flowmetry and the free flow of dog's internal thoracic artery with and without use norepinephrine

OBJETIVO: Este trabalho objetiva estudar comparativamente o fluxo livre e a dopplerfluxometria da artéria torácica interna de cães anestesiados com e sem a administração de noradrenalina endovenosa contínua. MÉTODOS: A amostra foi constituída de 10 cães mestiços, nos quais foram dissecadas as artérias torácicas internas direita e esquerda e avaliado seu fluxo; primeiramente, pela dopplerfluxometria e depois pelo fluxo livre. Foram registrados a pressão arterial média e o diâmetro das artérias no início do procedimento. As verificações do fluxo pelos dois métodos ocorreram em três tempos: tempo zero, 10 e 25 minutos. Após a primeira verificação no tempo zero, iniciou-se a infusão contínua de noradrenalina no átrio direito; as avaliações aos 10 e 25 minutos foram feitas da mesma forma que na primeira vez, nas mesmas artérias e pelos dois métodos, anotando-se os resultados, assim como a pressão arterial média correspondente. RESULTADOS: Os resultados da verificação de fluxo, entre Dopplermetria e fluxo livre, apresentaram-se similares; sendo os primeiros, nos tempos zero, 10 e 25 minutos, respectivamente, 183, 237 e 230,1 ml/min, comparados aos segundos, 168,6, 226,8 e 226,4 ml/min (P=0,285). A média das pressões arteriais dos três tempos e o diâmetro médio das artérias não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os métodos, portanto, não influenciaram na comparação dos resultados. CONCLUSÃO: As avaliações, tanto da dopplerfluxometria quanto do fluxo livre, foram semelhantes nos três tempos verificados.

OBJECTIVE: This work aims to study comparatively the free flow and the Doppler flowmetry of the internal thoracic artery in anesthetized dogs, with and without continuous intravenous administration of norepinephrine. METHODS: The sample was made up of ten mongrel dogs, which dissected the left and right internal thoracic arteries and evaluated your stream; first, by Doppler flowmetry and then by free flow. The mean arterial pressure and the diameter of the arteries at the beginning of the procedure were registered. The workflow checks by two methods occurred in three times: time zero, 10 and 25 minutes. After the first check in time zero, the continuous infusion of norepinephrine in the right atrium; other checks were made in the same way that the first time, to 10 and 25 minutes, in the same arteries and by two methods, each one in his artery, noting the results, as well as the corresponding average blood pressure. RESULTS: The results of the scan of the stream, between Doppler flowmetry and free flow, there were similar; being the first, zero times, ten and twenty-five minutes, respectively, 183, 230.1 and 237 ml/min compared to seconds, 168.6, 226.8 and 226.4 ml/min (P = 0.285). The mean arterial pressures of three times and the average diameter of the arteries, showed no statistically significant differences between the methods, so did not influence on the comparison of the results. CONCLUSION: The evaluations, both from Doppler flowmetry and free flow, were similar in three times checked.

Fluxometria da artéria torácica interna esquerda na revascularização da artéria descendente anterior com e sem circulação extracorpórea / Flowmetry of left internal thoracic artery graft to left anterior descending artery: comparison between on-pump and off-pump surgery

INTRODUÇÃO: A cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) sem circulação extracorpórea (CEC) é uma técnica amplamente utilizada. A fluxometria coronariana é a técnica mais usada para avaliação dos enxertos, porém, poucos estudos comparam os dados fluxométricos na RM com e sem CEC. O objetivo deste estudo foi comparar as variáveis fluxométricas dos enxertos de artéria torácica interna esquerda para a artéria descendente anterior em pacientes submetidos à RM com e sem CEC. MÉTODOS: Entre março e setembro de 2010, foram analisados retrospectivamente 35 pacientes consecutivos, não randomizados, submetidos à RM. Foram alocados 10 pacientes no grupo A (com CEC) e 25 no grupo B (sem CEC). O fluxo médio do enxerto (FME), o índice pulsátil (PI) e a porcentagem de enchimento diastólico (ED) foram obtidos por meio da fluxometria por tempo de trânsito. Foi utilizado o teste exato de Fisher e Mann-Whitney, sendo considerado estatisticamente significante P<0,05. RESULTADOS: Não houve óbito, infarto agudo do miocárdio ou necessidade de angioplastia em 30 dias de pós-operatório. O número médio de anastomoses distais foi 2,3 ± 0,8 por paciente no grupo sem CEC, e de 2,2 ± 0,6 no grupo com CEC (P=0,10). A mediana do fluxo médio do enxerto foi 23 ml/min, no grupo A, e 25 ml/min, no grupo B (P=0,34). A percentagem de enchimento diastólico foi 56%, no grupo A, e 59,5%, no grupo B (P=0,86). O índice pulsátil foi 2,3, no grupo A, e 2,2, no grupo B (P=0,82). CONCLUSÃO: Não houve diferença nos parâmetros fluxométricos (FME, ED e PI) encontrados nos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio com e sem CEC.

BACKGROUND: Off-pump coronary bypass grafting (OPCAB) has become a widely used technique. Coronary flowmetry is the most common method employed to assess graft patency, nevertheless, few studies compare flow patterns between ONCAB and OPCAB surgery. The objective of this study was to compare flowmetry data in left internal mammary artery grafts bypasses to the left anterior descendent artery. METHODS: From March to September of 2010, thirtyfive consecutive, non-randomized patients underwent CABG and were retrospectively evaluated. Ten patients were located on group A (On Pump), and twenty-five on group B (Off Pump). The mean graft flow (MGF), pulsatile index (PI) and diastolic filling (DF) were obtained using Transit Time Flowmetry (TTFM). The Fisher exact test, and Mann Whitney test were used, and a P value of < 0.05 was considered to indicate statistical significance. RESULTS: There were no deaths, AMI, re-interventions or PTCA in a 30-day period. The number of bypasses performed per patient was 2.3 ± 0.8 in the OPCAB group, and 2.2 ± 0.6 in the ONCAB group, with no significant difference (P=0.10). The median of mean flow was 23 ml/min on group A, and 25 ml/min on group B (P=0.34). Diastolic filling percentage was 56% on group A, and 56.9% on group B (P=0.86). Pulsatile Index was 2.3 on group A, and 2.2 on group B (P=0.82). CONCLUSIONS: There was no difference between TTFM values (MF, PI and DF) in patients operated with or without cardiopulmonary bypass.

Skeletonized internal thoracic artery is associated with lower rates of mediastinitis in elderly undergoing coronary artery bypass grafting surgery / Artéria torácica interna esqueletizada está associada a menores taxas de mediastinite em idosos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Mediastinitis is a serious complication of median sternotomy and is associated to significant morbidity and mortality. The aim of this study is to identify which option of harvesting internal thoracic artery (ITA), pedicled or skeletonized, is associated with lower rates of mediastinitis after coronary artery bypass grafting surgery (CABG) in elderly, in the Division of Cardiovascular Surgery of PROCAPE. METHODS: Retrospective study of 160 elderly who underwent consecutive CABG between May 2007 and June 2011. Eleven preoperative variables, four intraoperative variables and eight postoperative variables possibly involved in the development of postoperative mediastinitis were evaluated between two groups: CABG with skeletonized ITA (n=80) and pedicled ITA (n=80). Univariate and multivariate logistic regression analyses were applied. RESULTS: The incidence of mediastinitis was 6.8 percent (n=11), with a lethality rate of 54.5 percent (n=6). The skeletonized ITA group were more exposed than pedicled ITA group to obesity (n=12 vs. n=4; 15 percent vs. 5 percent; P=0.035) and multiple transfusions (n=25 vs. n=11; 31.2 percent vs. 13.7 percent; P=0.008). The pedicled ITA group presented a greater risk of mediastinitis after CABG than skeletonized ITA group (n=10 vs. n=1; 12.5 percent vs. 1.2 percent; Unadjusted OR 11.3; 95 percent CI 1.4 - 241.5; P=0.008). In multivariate analysis, this difference maintained statistically significant (Adjusted OR 5.2; 95 percent CI 1.5-495.8; P=0.012), being considered an independent association. CONCLUSIONS: We suggest that elderly should be considered for strategies to minimize risk of infection. In elderly that undergo unilateral ITA, the problem seems to be related to how ITA is harvested. Elderly should always be considered for use of skeletonized ITA.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Mediastinite é séria complicação da esternotomia mediana e está associada a significativa morbidade e mortalidade. O objetivo deste estudo é identificar qual técnica de obtenção da artéria torácica interna (ATI), dissecção pediculada ou esqueletizada, está associada a menores taxas de mediastinite após cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) em idosos, na Divisão de Cirurgia Cardiovascular do PROCAPE. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 160 idosos submetidos consecutivamente à CRM entre maio/2007 e junho/2011. Onze variáveis pré-operatórias, quatro intraoperatórias e oito pós-operatórias, possivelmente envolvidas no desenvolvimento de mediastinite após CRM, foram avaliadas entre dois grupos: CRM com ATI esqueletizada (n=80) e ATI pediculada (n=80). Análises univariada e multivariada por regressão logística foram aplicadas. RESULTADOS: A incidência de mediastinite foi 6,8 por cento (n=11), com taxa de letalidade de 54,5 por cento (n=6). Grupo ATI esqueletizada foi mais exposto à obesidade (n=12 vs. n=4; 15 por cento vs. 5 por cento, P=0,035) e múltiplas transfusões (n=25 vs. n=11; 31,2 por cento vs. 13,7 por cento; P=0,008) do que grupo ATI pediculada. Grupo ATI pediculada apresentou maior risco de mediastinite após CRM que grupo ATI esqueletizada (n=10 vs. n=1; 12,5 por cento vs. 1,2 por cento; OR não-ajustado 11,3; IC 95 por cento 1,4-241,5; P=0,008). Na análise multivariada, esta diferença manteve-se estatisticamente significativa (OR ajustado 5,2; IC 95 por cento 1,5-495,8; P=0,012), sendo considerada uma associação independente. CONCLUSÕES: Sugerimos que os idosos devem ser considerados para estratégias de minimização de risco de infecção. Em idosos submetidos à CRM com ATI unilateral, o problema parece estar relacionado à forma como a ATI é obtida. Idosos devem ser sempre considerados para o uso de ATI esqueletizada.

Internal thoracic artery graft (ITAG): patency and functional status at rest and during dobutamine-stress echocardiography / Artéria torácica interna enxertada: patência e estado funcional em repouso e após dobutamina

FUNDAMENTO: A artéria torácica interna enxertada (ATIE) patente usualmente tem fração diastólica (FD)> 50 por cento do fluxo. O estado funcional pode ser avaliado pelo índice de reserva coronariano (IRC). OBJETIVO: Avaliar, pela ecocardiografia e pelo Doppler em nível supraclavicular, a patência e o estado funcional da ATIE. MÉTODOS: Foram coletados prospectivamente e analisados os dados de 66 pacientes submetidos a ecocardiograma sob estresse com dobutamina (EED). O grupo I (GI) ocorreu com 49 ATIE sem estenose. No grupo II (GII) (10 ATIE) havia estenose significativa (> 50 por cento e <100 por cento). E no grupo III (GIII) (7 ATIE) a oclusão era de 100 por cento. Foram avaliados diâmetros e espectros do Doppler das ATIE no repouso e EED. RESULTADOS: Considerando patência uma FD>50 por cento, ocorreu em 49 ATIE (GI=40, GII=8 e GIII=1) no repouso e em 61 ATIE (GI=49, GII=10 e GIII=2) durante EED. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia foram, respectivamente, em repouso, 81 por cento, 86 por cento ,98 por cento, 35 por cento e 82 por cento; e no EED, 100 por cento, 71 por cento, 97 por cento, 100 por cento e 97 por cento. As ATIE com FD>50 por cento em repouso estavam patentes e as com FD<50 por cento no EED tinham oclusão total. Considerando para bom estado funcional um IRC>1,8, isso ocorreu em 42 ATIE (39 do GI, 2 do GII e 1 GIII), verificando-se sensibilidade = 79 por cento; especificidade = 85,7 por cento; VPP = 94 por cento; VPN = 59 por cento; e acurácia = 80,9 por cento. O IRC no GI foi maior (p=0,02) que em GII e GIII. CONCLUSÃO: Em nosso estudo, a avaliação não-invasiva da ATIE foi efetiva para verificar patência e estado funcional.

BACKGROUND: The patent internal thoracic artery graft (ITAG) usually has a diastolic fraction (DF) > 50 percent of the flow. The functional assessment can be evaluated by the coronary reserve index (CRI). OBJECTIVE: The objective was to evaluate the patency and functional status of the ITAG through echocardiography and Doppler. METHODS: Data from sixty-six patients who underwent dobutamine-stress echocardiography (DSE) were prospectively collected and analyzed. Group I (GI) had 49 ITAG without stenosis, Group II (GII), 10 ITAG with significant stenosis (> 50 percent and <100 percent) and Group III (GIII) had 7 ITAG with total occlusion. Diameters and Doppler spectrums from the ITAG at rest and during DSE were evaluated. RESULTS: Considering patency a DF >50 percent, it was observed in 49 ITAG (GI= 40, GII= 8 and GIII= 1) at rest and in 61 ITAG (GI=49, GII=10 and GIII=2) during DSE. The sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and accuracy were respectively, 81 percent, 86 percent, 98 percent, 35 percent and 82 percent, and 100 percent, at rest and 71 percent, 97 percent, 100 percent and 97 percent in the DSE. The ITAG with DF>50 percent at rest were patent and the ones with DF<50 percent in the DSE presented total occlusion. Considering a CRI>1.8 for a good functional status, it was observed in 42 ITAG (39 from GI, 2 from GII and 1 from GIII), determining sensitivity=79 percent, specificity=85.7 percent, PPV=94 percent, NPV=59 percent and accuracy= 80.9 percent. The CRI in GI was higher (p= 0.02) than in GII or GIII. CONCLUSION: In our study, the non-invasive assessment of the ITAG was effective to verify the patency and the functional status.

Análise comparativa dos fluxos da artéria torácica interna esquerda dissecada na forma pediculada versus a forma esqueletizada em cirurgia de revascularização do miocárdio / Comparative analysis of the flows of left internal thoracic artery grafts dissected in the pedicled versus skeletonized manner for myocardial revascularization surgery

OBJETIVO: Comparar os fluxos livres, os calibres e os comprimentos da artéria torácica interna esquerda (ATIE) pediculada (P) e esqueletizada (E) no transoperatório antes e depois da aplicação do vasodilatador tópico (VT). MÉTODOS: Em ensaio clínico randomizado e cego foram estudados 50 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica eletivas quanto ao emprego da ATIE in situ nas formas P ou E. Dos 25 pacientes no grupo pediculada (GP), 16 eram do sexo masculino, apresentando angina classe II e III (NYHA) e fração de ejeção (FE) de 50,8 ± 9,2 por cento. No grupo esqueletizada (GE), 19 pacientes eram do sexo masculino, possuindo angina classe II e FE de 46,8 ± 9,3 por cento. As medidas foram realizadas pré-circulação extracorpórea e divididas em duas fases: fase 1 (antes) e fase 2 (após 15 min da aplicação da papaverina tópica a 2,5 mg/ml a 37ºC). Durante as aferições, eram monitoradas a pressão arterial média, pressão venosa central e freqüência cardíaca. RESULTADOS: O GP apresentou fluxo de 46±16 e 77±28 ml/min e calibre de 1,4±0,1 e 1,7±0,1 mm nas fases 1 e 2, e o GE, 57±27 e 97±35 ml/min de fluxo e 1,4±0,1 e 1,8±0,2 mm de calibre, respectivamente, não havendo diferenças significativas no desfecho comprimento. CONCLUSAO: ATIE E demonstrou um aumento significativo no fluxo e calibre, após o uso de VT com p=0,03 e p=0,01 respectivamente, comparados com a ATIE P.